노인장기요양보험제도 장기요양 5등급 (일명 ‘치매특별등급’)

의사소견서 작성안내

2014.

목    차

Ⅰ.	장기요양 5등급(일명 ‘치매특별등급’) 예상자의 의사소견서 작성의 목적 1. 목적 2. 구체적 목적
Ⅱ.	장기요양 5등급(일명 ‘치매특별등급’) 예상자의 의사소견서의 활용과정 1. 장기요양 5등급 신청․인정 절차 2. 장기요양 5등급 수급자의 급여이용 절차 3. 의사소견서 작성절차
Ⅲ.	장기요양 5등급(일명 ‘치매특별등급’) 예상자의 의사소견서 작성서식 1. 별지 제2호서식 「의사소견서」 2. 「치매진단 관련 보완서류」 * (참고)「의사소견서」및「치매진단 관련 보완서류」제출안내문

Ⅰ. 장기요양 5등급(일명 ‘치매특별등급’) 예상자의

의사소견서 작성의 목적

1. 목적

2014년 7월부터 노인장기요양보험 5등급이 신설됨에 따라  장기요양서비스 신청자에 대하여 의료전문가로서 치매진단과 치매로 인한 장애 정도, 가족 부담에 대한 평가자료를 제공하여

장기요양서비스 수급자의 적절한 등급판정과 요양계획 작성에 도움을 주고자 함

<장기요양 5등급> 개요

▶ 신설 배경

종전에는 심신의 기능상태 장애가 비교적 경미하여 장기요양 등급에 속하지 아니한 경증 치매환자의 경우, 배회, 공격적 행동 등 이상행동심리증상으로 가족의 부양부담이 있음에도 불구하고 장기요양 급여를 제공받지 못하였음

▶ 신설 목적

장기요양 5등급을 신설함으로써 일상생활 수행에 어려움이 있는 경증 치매환자가 장기요양서비스를 제공받을 수 있도록 함

▶ 요건

장기요양 인정점수(공단 조사)가 45점이상 ～51점미만인 자이고,

동시에 의학적으로 치매환자로 확인된 자

▶ 혜택

장기요양 5등급 수급자가 되면 월 76만원 한도(본인부담 15%)내에서 주야간보호 등 장기요양서비스 이용이 가능함

2. 구체적 목적

1) 장기요양서비스 신청자 중 국민건강보험공단의 인정조사 결과 인정점수가 45점이상~51점미만인 자(등급외 A)로서,

인정조사과정에서 치매질환이 있다고 보고된 장기요양 5등급 예상자에 대한 치매* 진단

(한국표준질병․사인분류)

※「노인장기요양보험법」 시행령 제2조 및 별표 1에 따른 노인성질병에 해당하는 치매로 한정함

1. 알츠하이머병에서의 치매

2. 혈관성 치매

3. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매

4. 상세불명의 치매

2) 상기 치매 진단을 내리게 된 치매검사 결과 등 근거 제시

3) 장기요양 5등급 예상자의 인지기능 감퇴, 일상생활기능 감퇴, 이상행동심리증상 등 치매로 인한 장애 정도에 대한 평가

4) 장기요양 5등급 예상자를 돌보는 가족의 부담 및 사회적 환경에 대한 평가

5) 장기요양 5등급 예상자에게 권장되는 장기요양서비스 권고

Ⅱ. 장기요양 5등급(일명 ‘치매특별등급’) 예상자의

의사소견서의 활용과정

1. 장기요양 5등급 신청․인정 절차

장기요양 1~4등급의 경우, ‘의사소견서’는 장기요양 대상자의 요양등급 판정시 기본 심사자료로 활용되는 반면,

장기요양 5등급의 경우, ‘의사소견서’는 5등급 수급자의 선정요건*의 하나인 “치매환자”에 대한 입증자료가 됨

* 장기요양 5등급의 선정요건 : ① + ②

① 인정점수 45점이상 ～ 51점 미만

② 치매환자(법 시행령 제2조에 따른 노인성질환에 해당하는 치매에 한함)

따라서 인지기능검사 소견(MMSE, GDS 또는 CDR) 등 치매진단과 관련된 최소한의 근거를 서식에 마련하고, 기재하도록 함

2. 장기요양 5등급 수급자의 급여이용 절차

장기요양 5등급 수급자는 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가급여를 우선적으로 제공받되,

(노인장기요양보험법 제3조제2항)

필요한 경우 장기요양 등급판정위원회 심의를 거쳐 노인의료복지시설 등에 장기간 입소하는 시설급여를 받게 됨.

이때 장기요양 5등급 수급자가 제출한 「치매진단 관련 보완서류」 기재 내용 중 “2. 인지기능 감퇴로 인한 장애, 3. 일상생활기능 감퇴로 인한 장애, 4.이상행동심리증상으로 인한 장애, 5. 가족 부담 및 사회적 환경” 항목에 대한 평가점수가 등급판정위원회 심의자료가 됨

따라서 장기요양 5등급 예상자 대상 「치매진단 관련 보완서류」작성시, 상기 “2. 인지기능 감퇴로 인한 장애 항목 ~ 5. 가족 부담 및 사회적 환경”에 대한 사항을 반드시 빠짐없이 기입하도록 함

3. 의사소견서 작성절차

1) 건보공단 장기요양 인정조사 결과, 장기요양 5등급으로 예상되는 신청자에 대해서는 건보공단에서 “보완서류 제출필요” 항목 ‘[  ] 예’에 √표시된 「의사소견서 발급의뢰서」를 발부합니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2014. . .>
의사소견서 발급의뢰서
발급번호		보완서류 제출 필요	[√ ] 예 [ ] 아니오
※ 보완서류: 국민건강보험공단에서 치매환자로서 장기요양 5등급이 예상되는 사람에 대한 치매진단에 관련된 사항의 보완을 요청하는 서류로, 보건복지부장관이 정하는 양식
발급대상자				생년월일

2) 신청인은 건보공단에서 제공한 아래의 서식을 의료기관(보건소 등 포함)에 제출합니다.

*「의사소견서 발급의뢰서」 또는 「의사소견서 제출 및 전액본인부담통보서」

* ‘의사소견서 제출안내문’

*「의사소견서」 및 「치매진단 관련 보완서류」서식

3)「의사소견서 발급의뢰서」상 “보완서류 제출항목”항목 ‘[  ] 예’에 √표시된 경우, 노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제2호서식 「의사소견서」와 함께 제공된 「치매진단 관련 보완서류」를 작성해 주시기 바랍니다.

이 경우, 「의사소견서」에는 제1쪽 앞면 “신청인(본인)” 항목만 작성합니다.

4)「치매진단 관련 보완서류」중 “질병코드”(제1쪽 앞면), “1.치매진단”(제1쪽 뒷면)은 필수작성 항목입니다.

(마. 항목 제외)

해당 항목들이 기재되지 않을 경우, 장기요양 등급판정에 필요한 치매진단 관련 「의사소견서」를 제출한 것으로 인정되지 않으며, 그 결과 등급판정, 발급비용 청구를 할 수 없게 되오니, 빠짐없이 작성합니다.

5)「치매진단 관련 보완서류」는 치매환자인 장기요양 5등급 예상자에 대해 작성하는 서류이므로,

진단결과, 치매가 아닌 경우에는 「의사소견서 발급의뢰서」상 보완서류 제출필요 항목 ‘[  ] 예’에 √표시되었음에도 불구하고 노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제2호서식 「의사소견서」를 작성하여 신청인에게 발급합니다.

이때 의사소견서 발급비용은 (신청인)전액 본인부담하며, 이후에 본인이 부담할 비용을 제외한 비용을 국민건강보험공단에 청구하여 환급받을 수 있습니다.

※「치매진단 관련 보완서류」내용의 항목별 작성방법은 “의사소견서     작성교육” 자료를 활용하여 주시기 바랍니다.