Ⅲ. 장기요양 5등급(일명 ‘치매특별등급’) 예상자의

의사소견서 작성서식

※ (유의사항) 시행규칙 별지 제2호서식 「의사소견서」에는 제1쪽 앞면 “신청인(본인)” 항목만 기재하고,

「치매진단 관련 보완서류」에 치매진단, 치매진단의 근거, 치매로 인한 장애정도 등 세부 내용을 작성함

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2014. . .>
의 사 소 견 서
※ 색상이 어두운 란은 담당의사가 적지 않습니다.							(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일			유효기간	발급일부터 30일
※ 담당의사는 소견서 내용에 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.
신청인(본인)		성 명			주민등록번호 ( 세)
		주 소 (전화번호 )
발급 구분		[ ] 65세 이상자 [ ] 65세 미만자
※ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √ 표시하여 주시기 바랍니다.
구분		질병명				질병코드
한국표준질병ㆍ사인분류		가. 알츠하이머병에서의 치매				[ ] F00
		나. 혈관성 치매				[ ] F01
		다. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매				[ ] F02
		라. 상세불명의 치매				[ ] F03
		마. 알츠하이머병				[ ] G30
		바. 지주막하출혈				[ ] I60
		사. 뇌내출혈				[ ] I61
		아. 기타 비외상성 두개내 출혈				[ ] I62
		자. 뇌경색증				[ ] I63
		차. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중				[ ] I64
		카. 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착				[ ] I65
		타. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착				[ ] I66
		파. 기타 뇌혈관질환				[ ] I67
		하. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애				[ ] I68
		거. 뇌혈관질환의 후유증				[ ] I69
		너. 파킨슨병				[ ] G20
		더. 이차성 파킨슨증				[ ] G21
		러. 달리 분류된 질환에서의 파킨슨증				[ ] G22
		머. 기저핵의 기타 퇴행성 질환				[ ] G23
		버. 중풍후유증(中風後遺症)				[ ] U23.4
		서. 진전(振顫)				[ ] U23.6
※ 1) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에만 장기요양인정 신청자격이 인정됩니다. * 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성 질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 인정받은 경우에는 위 진단표를 작성하지 않을 수 있습니다. ∼ 이하 생략 ∼
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1. 시행규칙 별지 제2호서식 : 「의사소견서」

(제1쪽 뒷면)
1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견
가. 기능장애 원인 진단명 및 발병 연월일 1) 발병 연월일( 년 월 일경) 2) 발병 연월일( 년 월 일경) 3) 발병 연월일( 년 월 일경)
나. 상기 질환에 대한 현재 치료내용
다. 향후 상태의 변동가능성 [ ] 호전 가능 [ ] 현 상태 유지 [ ] 악화 가능 [ ] 알 수 없음 ▪ 판단 이유:
2. 심신상태에 관한 의견
가. 신체상태
1) 근 력
구분		좌측			우측
상지		(5 4) (3 2) (1 0)			(5 4) (3 2) (1 0)
하지		(5 4) (3 2) (1 0)			(5 4) (3 2) (1 0)
2) 관절운동 범위
상지	[ ] 정상	제한 (어깨관절 [ ]좌 [ ]우, 팔꿈치관절 [ ]좌 [ ]우, 손목ㆍ손가락관절 [ ]좌 [ ]우)
하지	[ ] 정상	제한 (고관절 [ ]좌 [ ]우, 무릎관절 [ ]좌 [ ]우, 발목관절 [ ]좌 [ ]우)
관절의 통증		[ ] 없음 [ ] 있음 ( 부위: )
요양서비스 제공 시 관절 움직임을 제한할 필요가 있는지 여부		[ ] 없음 [ ] 있음
		제한 이유:
사지결손		[ ] 없음 [ ] 있음 ( 부위: )
3) 운동상태
보행			[ ] 가능	[ ] 부분적 가능		[ ] 불가능
실조* 또는 운동이상(진전 등)			[ ] 없음	[ ] 있음		[ ] 평가할 수 없음
서동증**			[ ] 없음	[ ] 있음		[ ] 평가할 수 없음
요양서비스 제공 시 보행을 제한할 필요가 있는지 여부			[ ] 없음	[ ] 있음
			제한 이유:
* 신체 움직임의 부조화 여부 ** 신체 동작의 속도가 비정상적으로 느리거나 육체 및 정신적 반응이 둔한 것

(제2쪽 앞면)
나. 정신상태
1) 인지기능
의사소통 능력			[ ] 정상					[ ] 부분적 가능				[ ] 불가능
단기 기억력			[ ] 정상					[ ] 경미한 장애				[ ] 심한 장애
장기 기억력			[ ] 정상					[ ] 경미한 장애				[ ] 심한 장애
장소 지남력***			[ ] 정상					[ ] 경미한 장애				[ ] 심한 장애
판단력			[ ] 정상					[ ] 경미한 장애				[ ] 심한 장애
*** 장소에 대해 올바르게 인식하는 능력
2) 문제행동 유무
[ ] 없음
[ ] 있음	[ ] 망상				[ ] 환각				[ ] 수면장애		[ ] 서성거리며 안절부절 못함
	[ ] 길을 잃음				[ ] 공격적, 파괴적 행동				[ ] 밖으로 나가려 함		[ ] 돈/물건 등 감추기
	[ ] 부적절한 옷 입기				[ ] 불결한 행동				[ ] 거부증		[ ] 우울 기분
	[ ] 그 밖의 특이 증상 :
다. 일상생활 자립도
장애노인		[ ] 정상				[ ] 생활자립				[ ] 준 와상상태			[ ] 완전 와상상태
치매노인		[ ] 자립				[ ] 불완전자립				[ ] 부분의존			[ ] 완전의존
3. 의료적 처치 필요항목
기관지 절개				[ ] 없음			[ ] 있음	도뇨관				[ ] 없음		[ ] 있음
욕창				[ ] 없음			[ ] 있음	장루				[ ] 없음		[ ] 있음
경관 영양				[ ] 없음			[ ] 있음	당뇨발 및 그에 준하는 피부질환				[ ] 없음		[ ] 있음
암성 통증 및 그에 준하는 통증				[ ] 없음			[ ] 있음	기타( )				[ ] 없음		[ ] 있음
비고
※ 해당 항목의 중증도 등을 상세하게 기록하여 주시기 바랍니다. 예시) • 통증: 부위, 통증조절방법, 원인 • 욕창ㆍ피부질환: 부위, 경과 등
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(제2쪽 뒷면)
4. 치료 및 장기요양에 관한 의견
가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제
[ ] 넘어짐ㆍ골절	[ ] 심폐기능 악화	[ ] 욕창
[ ] 흡인성 폐렴	[ ] 탈수ㆍ영양장애	[ ] 기타( )
나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 체크하여 주시기 바랍니다)
[ ] 방문요양 (기능장애로 일상생활이 어려워 장기요양을 위해 요양보호인력의 방문보호가 필요함)
[ ] 방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요함)
[ ] 방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요함)
[ ] 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생할 수 있으므로 주ㆍ야간보호가 필요함)
[ ] 단기보호 (1~3개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요함)
[ ] 복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요함)
[ ] 시설서비스 (요양시설 등 입소가 필요함)
다. 의학적 치료의 필요성 여부
[ ] 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함
[ ] 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함
[ ] 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단이유 : )
5. 그 밖의 특기사항 ※ 장기요양인정서 및 표준장기요양이용계획서 작성시 필요한 의학적 의견 등을 적고, 또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우에는 그 내용 및 결과도 적습니다. ※ 국민건강보험공단에서 치매환자로서 장기요양 5등급이 예상되는 사람에 대한 치매진단에 관련된 사항의 보완을 요청할 때에는, 의사 또는 한의사는 보건복지부장관이 정하는 양식으로 작성하여 주시기 바랍니다.
6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보
발 급 일: 년 월 일 의사ㆍ한의사 성명: (서명 또는 인) 의사ㆍ한의사 면허번호: 제 호 의료기관명(건강보험요양기관기호): (직인) 의료기관 주소: 전화번호:
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2. 치매진단 관련 보완서류

<별지 제2호서식 관련 보완 서류>
장기요양 5등급 예상자에 대한 치매진단 의견 (의사용)
				(제1쪽 앞면)
※ 담당 의사(보건복지부 지정 치매전문교육 이수자에 한한다)는 다음사항을 빠짐없이 작성하여 주시기 바라며, 해당하는 질병코드 [ ]에 √표시하여 주시기 바랍니다.
구분	질병명		질병코드
한국표준질병ㆍ사인분류 (질병코드의 *아래는 하위분류표기임)	1. 알츠하이머병에서의 치매		[ ] F00*
	1-1. 조기발병 알츠하이머병에서의 치매		[ ] F00.0
	1-2. 만기발병 알츠하이머병에서의 치매		[ ] F00.1
	1-3. 비정형 또는 혼합형의 알츠하이머병에서의 치매		[ ] F00.2
	1-4. 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매		[ ] F00.9
	2. 혈관성 치매		[ ] F01
	2-1. 급성 발병의 혈관성 치매		[ ] F01.0
	2-2. 다발-경색 치매		[ ] F01.1
	2-3. 피질하 혈관성 치매		[ ] F01.2
	2-4. 혼합성 피질 및 피질하 혈관성 치매		[ ] F01.3
	2-5. 기타 혈관성 치매		[ ] F01.8
	2-6. 상세불명의 혈관성 치매		[ ] F01.9
	3. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매		[ ] F02*
	3-1. 피크병에서의 치매		[ ] F02.0
	3-2. 크로이츠펠트-야콥병에서의 치매		[ ] F02.1
	3-3. 헌팅톤병에서의 치매		[ ] F02.2
	3-4. 파킨슨병에서의 치매		[ ] F02.3
	3-5. 인체면역결핍바이러스병에서의 치매		[ ] F02.4
	3-6. 달리 분류된 기타 명시된 질환에서의 치매		[ ] F02.8
	4. 상세불명의 치매		[ ] F03
※ 치매환자 중 상기질병에 해당하는 경우에는 장기요양 5등급 판정에 중요한 자료가 되므로 뒷면의 “2. 인지기능 감퇴로 인한 장애, 3. 일상생활기능 감퇴로 인한 장애, 4. 이상행동심리증상으로 인한 장애, 5. 가족부담 및 사회적 환경”에 대한 사항을 반드시 빠짐없이 기입하여 주시기 바랍니다.
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(제1쪽 뒷면)
1. 치매 진단
가. 치매 진단일 : 년 월 일 나. 6개월 이상 치매진료여부: [ ] 예 [ ] 아니오 다. 치매약물치료 여부 : [ ] 예 [ ] 아니오 (치매약물: 아세틸콜린 분해효소 억제제 또는 NMDA 수용체 길항제)
라. 인지기능검사 소견 환자의 교육수준: [ ] 문맹 [ ] 무학이나 글은 읽을 수 있음 [ ] 1~6년 [ ] 6~12년 [ ] 12년 이상 1) MMSE: ( )/30점 2) GDS (Global Deterioration Scale):( ), 또는 CDR (Clinical Dementia Rating):( )
마. 아래 검사는 기존 검사자료가 있는 경우만 작성
1) 우울점수: GDS (Geriatric Depression Score) ( )/30점 또는 ( )/15점 2) 신경심리검사(SNSB, CERAD, 기타) (자료첨부 여부: [ ] 예 [ ] 아니오 ) 3) 뇌영상 소견 (자료첨부 여부: [ ] 예 [ ] 아니오 ) (가) MRI 소견 검사일: 년 월 일 (나) CT 소견 검사일: 년 월 일 (다) 기타 영상 검사일: 년 월 일
2. 인지기능 감퇴로 인한 장애 ( /16점)
가. 기억력 감퇴로 인한 장애
	없음 (0점)	주 1-2회 (1점)	주 3회 이상 (2점)
1) 밥 먹은 것을 잊어버려 또 먹거나, 안 먹는다	[ ]	[ ]	[ ]
2) 방금 전에 했던 질문을 계속 반복한다	[ ]	[ ]	[ ]
3) 약 먹는 것을 잊어버려 또 먹거나, 안 먹는다	[ ]	[ ]	[ ]
4) 집 전화번호와 주소를 기억하지 못한다	[ ]	[ ]	[ ]
나. 시공간능력 감퇴로 인한 장애
	없음 (0점)	주 1-2회 (1점)	주 3회 이상 (2점)
1) 스스로 집을 찾아오지 못한다	[ ]	[ ]	[ ]
2) 익숙한 도로에서도 길을 잃고 실종 된다	[ ]	[ ]	[ ]
3) 집안에서도 화장실을 찾지 못한다	[ ]	[ ]	[ ]
4) 좌, 우 구분을 못할 정도로 방향감각이 없다	[ ]	[ ]	[ ]

(제2쪽 앞면)
3. 일상생활기능 감퇴로 인한 장애 ( /8점)
	없음 (0점)	주 1-2회 (1점)	주 3회 이상 (2점)
1) 대소변을 조절하지 못하거나 뒤처리를 못한다	[ ]	[ ]	[ ]
2) 옷을 혼자 입거나 벗지 못한다	[ ]	[ ]	[ ]
3) 젓가락질을 하지 못하며, 반찬과 밥을 골고루 먹지 못한다	[ ]	[ ]	[ ]
4) 목욕, 세수, 양치질을 혼자하지 못하고, 항상 도와주어야한다	[ ]	[ ]	[ ]
4. 이상행동심리증상으로 인한 장애 ( /16점)
	없음 (0점)	주 1-2회 (1점)	주 3회 이상 (2점)
1) 밤 동안 자주 깨거나 잠을 안자면서 소리를 지른다	[ ]	[ ]	[ ]
2) 옷을 갈아 입히거나 목욕시킬 때 할퀴거나 때리는 등 폭력적인 행동이 있다	[ ]	[ ]	[ ]
3) 하루 종일 집밖으로 나가려고 하는 배회증상이 있다	[ ]	[ ]	[ ]
4) 망상이나 환각 증상이 있다	[ ]	[ ]	[ ]
5) 고집이 세지고 심하게 거부해서 식사나 약을 복용하지 않는다	[ ]	[ ]	[ ]
6) 하루 종일 기분이 쳐지고 무기력해서 움직이려하지 않는다	[ ]	[ ]	[ ]
7) 충동적으로 남의 감정을 상하게 하는 말이나 행동을 한다	[ ]	[ ]	[ ]
8) 보호자와 떨어져 있으면 매우 불안해하고 화를 낸다	[ ]	[ ]	[ ]
5. 가족 부담 및 사회적 환경 ( /8점)
	없음 (0점)	주 1-2회 (1점)	주 3회 이상 (2점)
1) 주보호자가 하루에 8시간 이상 치매환자를 보살펴야 한다	[ ]	[ ]	[ ]
2) 주보호자의 도움이 없으면 치매환자가 외출이 불가능하다	[ ]	[ ]	[ ]
3) 주보호자 없이 치매환자가 집에서 혼자 지내야 한다	[ ]	[ ]	[ ]
4) 주보호자도 자신의 질병으로 거동이 불편하다	[ ]	[ ]	[ ]

(제2쪽 뒷면)

6. 권장되는 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 체크하여 주시기 바랍니다)

[  ] 주간 또는 야간보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생 할 수 있으므로 하루 중 일정시간 주․야간 보호가 필요함)

[  ] 방문요양 (요양보호사가 가정으로 일정시간 방문하여 인지활동프로그램 등의 서비스 제공이 필요함)

[  ] 방문간호 (방문간호사 등이 가정을 방문하여 건강관리 및 가족상담 등의 서비스 제공이 필요함)

[  ] 단기보호 (혼자 두면 상태가 악화되거나 문제가 발생 할 수 있으므로 일정기간(월 15일 이내) 단기보호가 필요함)

7. 그 밖의 특기사항

※ 장기요양 5등급 판정이 필요한 그 밖의 특기 사항을 적고, 검사자료 등을 추가로 첨부할 수 있습니다

8. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보

발 급 일 :         년     월     일

의사 성명 :                                       (서명 또는 인)

의사 면허번호:  제            호

의료기관명(건강보험요양기관기호) :                               (직인)

의료기관 주소 :                           전화번호 :

* (참고) 의사소견서 및 치매진단 관련 보완서류 제출안내문

「의사소견서」 및 「치매진단 관련 보완서류」 제출안내문

등급판정예정일이     년   월   일이므로 의사소견서를    년  월  일까지 제출해야 하며 만약 제출하지 못할 경우 등급판정 결과가 지연 될 수 있습니다.

<신청인 유의사항>

공단에서 제공한 명단에 있는 의료기관(보건소 등 포함)을 방문합니다.

의료기관(보건소 등 포함)에 공단에서 제공한 아래의 서식을 제출합니다.
√ 「의사소견서 발급의뢰서」 또는 「의사소견서 제출 및 전액본인부담통보서」
√ ‘의사소견서 제출안내문’
√ 「의사소견서」 및 「치매진단 관련 보완서류」 서식

진료를 받은 후 의사소견서 발급의뢰서에 체크된 본인일부부담율에 따라 의료기관(보건소 등 포함)에 본인일부부담금을 납부합니다.

의사소견서 및 치매진단 관련 보완서류를 발급받아 제출기한 내 공단(운영센터)으로 제출합니다.
※ 의료기관에서 인터넷으로 발급하는 경우 공단으로 자동 전송되어 별도로 제출하지 않습니다.

의사소견서 발급의뢰서는 1곳의 의료기관(보건소 등 포함)에서만 사용할 수 있습니다.

<의료기관 유의사항>

「의사소견서 발급의뢰서」상 “보완서류 제출필요” 항목 ‘〔 〕예’에 √ 표시 된 경우 노인장기요양보험법 시행규칙 별지제2호서식 「의사소견서」와 함께 제공된 「치매진단 보완서류」를 작성해 주시기 바랍니다.
이 경우, 「의사소견서」에는 제1쪽 앞면 “신청인(본인)”항목만 작성합니다.

「치매진단 관련 보완서류」중 “질병코드”(제1쪽 앞면) 항목, “1. 치매진단”(제1쪽 뒷면)은 필수작성 항목입니다.(마. 항목 제외)
해당 항목들이 기재되지 않을 경우, 장기요양 등급판정에 필요한 치매진단 관련 「의사소견서」를 제출한 것으로 인정되지 않으며, 그 결과 등급판정, 발급비용 청구를 할 수 없게 되오니, 반드시 빠짐없이 작성해 주시기 바랍니다.

「치매진단 관련 보완서류」는 치매환자인 장기요양5등급 예상자에 대해 작성하는 서류이므로, 진단결과 치매가 아닌 경우에는, 「의사소견서 발급의뢰서」의 “보완서류 제출필요” 항목 ‘〔 〕예’의 √ 표시에도 불구하고 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제2호 서식] 「의사소견서」를 직접 작성하여 신청인에게 발부해 주시기 바랍니다.
이때 의사소견서 발급비용은 (신청인)전액본인부담입니다.