응시원서 작성 시 주의사항

1. 수험번호 란은 학회 측에서 기입되므로, 기입하지 말아주시기 바랍니다.

2. 인정의 자격증은 한글과 영문 2가지로 발급되므로 영문 성명은 정자체로 정확하게       기입하여주시기 바랍니다.

3. 연락 가능한 번호를 꼭 적어주시기 바랍니다.

4. 응시원서 및 수험표에 붙여주실 사진은 반명함판(가로3cm*세로4cm)을

사용해주시기 바랍니다.

5. 직장명 란에는 현 직장명과 소속과명, 현 직위을 정확히 적어주시기 바랍니다.

6. 응시원서의 신청인 란에 본인의 성함을 적어주시고, 본인도장 또는 싸인을

꼭 기재하여 주시기 바랍니다.

7. 의사면허증이 부득이하게 없는 경우는 전문의 자격증 사본을 꼭 첨부하셔야 합니다.

8. 해외등록번호를 가지고계신분은 주민등록번호 란에 해외등록번호를 적어주시기 바랍니다.

9. 시험응시접수는 온라인접수와 제출서류(자료3장, 증명사진2매) 2가지 모두 8월 8일(월)

까지 완료되어야 최종 접수됩니다.

- 제출서류: 응시원서, 수험표, 의사면허증 또는 전문의자격증 사본

- 증명사진은 응시원서와 수험표에 꼭 부착바랍니다.

10. 제출서류 우편접수는 8월 8일(월) 소인까지 한함

응 시 원 서 (제 16회 대한노인병학회 노인병인정의 시험) 제 16회 대한노인병학회 노인병인정의 시험에 응시하고자 원서를 제출합니다.
수 험 번 호				의사면허번호					사진 반명함판(3X4)
성 명	(한글)			(한자)
	(영문)
주민등록번호				직 장 전 화
자 택 전 화				핸드폰번호
E-mail
현 주 소	직장명 및 소속 (현직위기재)			( )
	직장	( - )
	자택	( - )
학 력	학위	취득일	수여대학		전문의 자격현황		전문과목	자격번호		취득일
	학사
	석사
	박사
	기타
상기 본인은 제16회 대한노인병학회 노인병인정의 시험에 응시자로서 위의 기재사항은 사실과 틀림없음은 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 자격인정 취소처분해도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2016년 월 일 신 청 인 (인) 대 한 노 인 병 학 회 장 귀 하

수 험 표 (제16회 대한노인병학회 노인병인정의 시험)
수 험 번 호		의사면허번호		사진 반명함판 3X4
성 명	(한글)	주민등록번호
응 시 일 시	2016년 8월 28일(일) 오전 10시 30분
응 시 장 소	국립중앙의료원 연구동 9층 대강당
2016 년 8 월 28 일 대한노인병학회(직인)